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非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteria tuberculosis,MTB)复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。人体感染NTM导致各组织、器官发生病变称为NTM病,其中NTM肺病是最常见的NTM病,近几年,NTM肺病的发病率和相关的病亡率在全球范围内逐渐升高。虽然我国缺乏NTM病大样本流行病学数据,但是我国NTM占分枝杆菌比例从1990年的4.9%上升至2000年的11.1%,在2010年甚至达到了22.9%,NTM病已经成为我国结核病防治领域重点关注的问题之一。

在临床工作中,影像学检查一直是评估NTM肺病病变的重要检查方式,NTM肺病在胸部X线和胸部CT检查的影像表现都具有一定的特征性征象。

常见NTM肺病患者的影像学表现

一、胸部X线表现

NTM肺病在胸部X线上显示以上叶为主的空洞性病变,伴有胸膜增厚和不均匀线状或结节状阴影,空洞可以有多个,但更常见的是单个病变,可表现为边界不清的薄壁空洞,其内可被空气或液体填充。

二、胸部CT表现

由于胸部X线检查的密度分辨率低,非空洞性病变在胸部X线的显示较少,大多采用胸部CT检查提高病变检出的可信度。

1.支气管扩张及结节为主型病变:该型进展缓慢,多见于不抽烟的老年女性。影像学特点以支气管扩张伴周围小叶中心结节为主,可合并空洞、斑片影等其他征象,表现为树芽征的细支气管炎、支气管管壁增厚的节段性支气管扩张及伴有黏液堵塞是疾病活动的表现。右肺中叶、左肺舌段是NTM患者支气管扩张累及的常见部位,同时,支气管扩张在分布上呈现不对称性且多位于外周。

2.空洞为主型病变:该型进展较快,主要发生在有潜在性肺部疾病的中年吸烟者,影像学表现以空洞为主,可同时合并支气管扩张、树芽征、斑片影等其他征象。空洞可以分布在单侧或者双侧且累及单个或多个肺段,多见于上叶尖段和后段。NTM肺病的空洞更大,洞壁厚度增加并且空洞范围广。

3.过敏性肺炎样表现:又被称为“热水浴”肺表现,较少见,由于吸入被NTM污染的热水蒸气引起的过敏性肺炎表现,亚急性起病,多见于鸟-胞内分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium-intracellulare complex,MAC)感染,肺内多表现为弥漫性小叶中心性微结节的浸润和(或)磨玻璃样改变及呼气状态下的空气潴留。

4.孤立结节肿块型:可为单发或多发结节,较少见,常在无症状的患者中偶然发现,可以是钙化或非钙化结节,结节内可见空腔,部分结节需要与癌性结节鉴别;局灶性肿块样病变与原发性肺癌相似,需要借助其他检查进行鉴别。

5.合并获得性免疫缺陷综合征:肺部受累多见播散性病变,表现为粟粒样结节或者实变影,全身病变则表现为播散性淋巴结病,主要累及纵隔及腹部。

三、NTM肺病与肺结核在影像学表现上的鉴别诊断

NTM肺病与肺结核的CT征象有一定相似性,但仍有其特征表现。NTM肺病双肺病变比肺结核要常见,NTM肺病患者更容易出现薄壁空洞(直径>3cm)和支气管扩张,且支气管扩张好发于右肺中叶和左肺上叶舌段,而肺结核空洞和支气管扩张好发于上叶尖后段和下叶背段,且肺结核以厚壁空洞多见,扩张的支气管因周围有纤维索条牵拉而走形扭曲,肺结核患者的肺门淋巴结肿大表现更常见。

参考来源：高珊, 聂文娟, 侯代伦, 初乃惠. 非结核分枝杆菌肺病影像学表现及应用人工智能新技术的研究进展. 中国防痨杂志, 2024, 46(3): 362-366.