危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择的专家建议
新型冠状病毒肺炎在中国武汉地区流行并蔓延，部分病例需要进行体外膜氧合辅助（ECMO）。为了指导ECMO在新型冠状病毒肺炎救治中的应用，中国医师协会体外生命支持专业委员会组织国内相关专家对ECMO应用时机及辅助模式的选择方面制定了有关建议。本建议书以既往ECMO相关临床研究及国际体外生命支持组织推荐建议为基础，并结合新型冠状病毒肺炎特点对ECMO模式选择进行了相关推荐。
2019年末以来，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）在武汉感染流行并迅速蔓延至全国各地。人群对新型冠状病毒病毒普遍易感，部分病例发生严重呼吸窘迫综合征，甚至引起死亡。根据国家卫生健康委制定的"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）"建议，对于常规治疗无效的危重型患者可采用体外膜氧合（ECMO）作为挽救性治疗。但对于ECMO辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理等相关问题，不同诊疗中心存在一定差异。为了降低危重型肺炎患者的病死率，指导ECMO在新冠肺炎引起的重症呼吸衰竭中的应用，中国医师协会体外生命支持专委会组织专家撰写本建议，主要涉及ECMO的适应证、启动时机及模式选择等方面，以期为专业人员提供参考。
一、ECMO治疗新冠肺炎的适应证
ECMO，又称体外生命支持（extracorporeal life support，ECLS），作为一种可以替代肺脏和心脏功能的呼吸循环支持技术，近十年来在各种危重症呼吸和（或）循环衰竭中应用逐渐增多。
呼吸ECMO常见的适应证是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），在提供体外气体交换的同时，呼吸ECMO可以实施肺保护性通气策略从而使肺脏得到休息并最终恢复。
新冠肺炎患者中以轻症居多，多数能够痊愈，部分患者发展至危重型，多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者快速进展为ARDS，并引起多器官功能衰竭。新冠肺炎引起的肺部损害具有自限性，因此，在无明显禁忌证的情况下可以使用ECMO辅助。
二、ECMO启动时机
危重型新冠肺炎患者有时病程进展较快，如果患者经过规范的ARDS标准治疗仍然难以改善低氧状态，在缺氧造成多器官损伤或呼吸机设置过高之前及时启动ECMO。结合之前相关临床研究及国际体外生命支持组织推荐建议，参考任何原因引起的低氧性呼吸衰竭（原发性或继发性）ECMO时机，当患者死亡风险达到或者超过50%时，应考虑使用ECMO。当患者死亡风险达到或者超过80%时，启动ECMO治疗。
（7）合并心源性休克或者心脏骤停。
三、ECMO使用禁忌证
目前ECMO的应用指征随着临床开展例数的增多而逐渐变宽，ECMO没有绝对的禁忌证，因为每个患者都是根据风险和收益单独考虑的。然而，仍有一些与ECMO预后不良相关的情况，可以认为是相对禁忌证。
8．存在周围大血管解剖畸形或者病变，无法建立ECMO血管通路。
四、ECMO模式选择
临床中根据辅助器官的不同，ECMO主要有静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）两种模式。对于同时存在呼吸循环衰竭的患者需要根据心功能的情况合理选择辅助模式，比如静脉-动脉-静脉（VAV）ECMO模式。VV ECMO适用于单纯呼吸衰竭的患者，VA ECMO可以同时提供循环支持和呼吸支持。新冠肺炎患者以呼吸衰竭为主，当出现循环衰竭时应判断其原因，以决定ECMO的模式。
1．VV ECMO：
新冠肺炎患者初期心功能大多正常，VV ECMO为呼吸支持首选模式。通常使用股静脉和颈内静脉血管通路，股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌注通路。右侧股静脉以及右颈内静脉走行相对较直，常作为VV ECMO置管首选通路。插管尖端分别放在上、下腔静脉与右心房交接的位置。位置放置不正确容易增加再循环，将氧合后的血液再次引流到体外，降低了ECMO的氧合效率。所以，通过X线胸片或经胸超声等明确插管位置非常重要。必要时，可在超声或者X线等引导下再次调整插管位置以降低再循环比率。
VV ECMO将腔静脉的血液引流到体外完成氧合以及去除二氧化碳后以同等容量再次回输到腔静脉到达右心房。中心主动脉内的血液氧饱和度是ECMO驱动的一部分血液以及剩余的自身血液回到肺循环完成气体交换后的混合血液氧饱和度。ECMO和肺脏对于动脉血液氧合情况的贡献在不同患者以及不同时段是有差异的。VV ECMO仅仅提供了气体交换，没有提供直接的血流动力学影响，机体的灌注仍然依靠患者自身心脏的泵功能。但在VV ECMO时应严密监测右心功能，当出现右心衰竭时，保守治疗无效可改为VA模式。
2．VA ECMO：
这是ECMO应用的第二个重要领域，可以为严重心源性休克以及失代偿性心衰提供循环支持。当新冠肺炎患者存在心源性休克或者出现心脏骤停时需要应用VA模式。
VA ECMO一般选择股静脉和股动脉作为血管通路。经股动脉置管VA ECMO氧合血往往很难供应机体上半身，导致机体出现上半身缺氧。静脉插管选择颈内静脉或股静脉，插管尖端位于右心房中部可以部分缓解上半身缺氧。如仍不能缓解，可以进行VAV ECMO辅助。
3．VAV ECMO：
五、小结
引用: 中国医师协会体外生命支持专业委员会. 危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择的专家建议 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (03): 195-198.
病例分享：肺CT呈典型磨玻璃，此时此刻，不得不考虑新冠肺炎？