重症监护室镇痛、镇静、抗谵妄临床实践指南（韩国重症学会2021）
重症监护室镇痛、镇静、抗谵妄临床实践指南
（韩国重症学会2021）
前言
在重症监护病房 (ICU) 接受治疗的重症成年患者暴露在令人不快的环境、光线和不受控制噪音中。他们在休息时以及在一般治疗操作（例如机械通气和侵入性操作、护理以及创伤或合并症引起的疼痛）期间会经历中度至重度疼痛。剧烈疼痛可诱发危重患者的各种应激反应，导致情绪激动、睡眠障碍和谵妄。深度镇静和谵妄与有害的临床结果有关，例如更长的 ICU 住院时间 (LOS)、更长的机械通气时间和死亡率增加。因此，一个多学科的策略，包括优化疼痛管理、维持轻度镇静、对谵妄进行常规监测和治疗，需要实施在 ICU 中提供主动康复，并使用促进睡眠的方案治疗睡眠障碍，以改善重症 ICU 患者的临床结果。此外，针对疼痛、镇静和谵妄的药物的适当给药因临床医生而异。不适当的药物干预可能与危重成年患者的负面结果有关。
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疼痛
推荐意见
▪ 所有成年ICU 患者都有权接受适当的镇痛和疼痛管理。（甲级）
▪ 我们建议临床医生应使用患者的自我报告或行为疼痛量表 (BPS) 进行常规且可重复的疼痛评估并评估对疼痛治疗的反应。(B级) [更新]
▪ 患者的疼痛强度自我报告是评估和治疗疼痛的参考标准。建议使用 0-10 数字评定量表 (NRS) 进行疼痛评估。（乙级）
▪ 对无法自我报告的成人 ICU 患者进行疼痛评估的最可靠工具是 BPS 和重症监护疼痛观察工具 (CPOT)。(B级) [更新]
图 1. 各种疼痛评估量表：数字评定量表 (NRS)、语言描述量表 (VDS) 和面部疼痛量表 (FPS)。
表1。行为疼痛量表说明
表2。重症监护疼痛观察工具的描述
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镇痛
a 阿片类药物：吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和瑞芬太尼；b 副作用：呼吸抑制、昏迷、下消化道麻痹/肠梗阻、痛觉过敏、免疫抑制；c 酮咯酸：建议在 5 天内使用；d 神经病药物：加巴喷丁、普瑞巴林和卡马西平。
推荐意见
▪ 我们建议治疗计划和最佳疼痛管理目标应单独或个性化确定，并且所有参与的临床医生应共享此信息以进行一致的镇痛治疗。（C级）
▪ 如果需要持续静脉注射阿片类药物，建议使用芬太尼、氢吗啡酮和瑞芬太尼。（C级）[更新]
▪ “多模式镇痛”策略可能会通过改善疼痛调节效果、疼痛控制和以患者为中心的结果来减少阿片类药物的消耗。（C级）[更新]
▪非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和奈福泮可用作重症成人的辅助阿片类镇痛药。（C级）[更新]
▪ 加巴喷丁、卡马西平和普瑞巴林可与阿片类药物一起用于神经性疼痛管理。（A级）[更新]
▪ 低剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助剂用于疼痛管理。（C级）[更新]
镇痛药的给药方法
推荐意见
▪ 止痛剂的持续静脉输注或间歇性计划给药策略比根据患者需求给药更有助于保持镇痛作用的一致性。（B级）
▪ 患者自控镇痛 (PCA) 装置有助于向能够理解和使用该装置的患者施用阿片类药物。（B级）
▪ 用于快速疼痛管理的芬太尼或瑞芬太尼对急性病患者有用。（C级）[更新]
▪ 芬太尼、氢吗啡酮或瑞芬太尼对血流动力学不稳定或肾功能衰竭的患者有用。（C级）[更新]
▪ 如果患者不可避免地需要间歇性推注，建议使用作用时间更长的吗啡和氢吗啡酮。（C级）
镇痛药的副作用
推荐意见
▪ 由于呼吸抑制、阿片类药物引起的低血压和肠蠕动降低，应谨慎使用阿片类药物。（C级）
▪ 酮咯酸给药最多可使用 5 天。临床医生应仔细监测可能的肾功能衰竭和胃肠道出血。（C级）
▪ 静脉注射对乙酰氨基酚应谨慎使用，因为高达 50% 的患者会出现静脉注射对乙酰氨基酚相关的低血压。（C级）[更新]
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激动/镇静
镇静水平的目标
推荐意见
▪ 临床医生应确定每位患者停用镇静剂的镇静水平和时间，并定期调整这些目标。（C级）
▪ 除非临床需要，否则可以调整镇静剂剂量，以维持机械通气危重患者的轻度镇静，而不是深度镇静。(B级) [更新]
▪ 使用每日镇静中断 (DSI) 和护士方案的目标镇静方案可以达到和维持轻度镇静。（C级）[更新]
镇静水平的评估
▪ 我们建议使用 RASS 和镇静激动量表 (SAS) 来评估镇静的程度和水平。(B级) [更新]
▪ 当因深度睡眠或肌松剂而无法使用镇静评估量表时，基于双谱指数 (BIS) 而不是主观量表的镇静监测可能有助于镇静的滴定。（C级）[更新]
镇静剂的选择
▪ 丙泊酚适用于需要快速和频繁唤醒以进行神经系统评估或拔管的患者。（B级）
▪ 建议短时间使用咪达唑仑，因为当使用时间超过 48 至 72 小时时，很难预测恢复时间或拔管时间。（A级）
▪ 建议在机械通气的心脏手术后成人中使用丙泊酚而不是苯二氮卓类药物作为镇静剂。（C级）[更新]
▪ 推荐使用丙泊酚和右美托咪定作为镇静剂，而不是苯二氮卓类药物，用于机械通气但未接受心脏手术的内科和外科手术患者。（C 级）然而，苯二氮卓类药物被推荐用于酒精戒断综合征。[更新]
▪ 建议系统地减少或调整镇静剂剂量以达到镇静水平的每日目标，以避免不必要的长期镇静。（A级）
▪ 丙泊酚给药后两天应监测血清甘油三酯浓度，乳剂中的脂肪热量应计入总热量。（B级）
▪ 建议为 ICU 制定和使用适当的镇静剂给药指南和治疗流程图或方案。（B级）
图 3。机械通气患者躁动的药物治疗流程图。
停用镇静剂
▪ 苯二氮卓类药物和丙泊酚戒断症状更可能出现在大剂量治疗期间以及如果患者已经输注超过一周。应系统地减少这些药物，以防止出现戒断症状。（B级）
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谵妄
评估和结果
推荐意见
▪ 重症ICU 患者的谵妄应使用ICU 混淆评估方法(CAM-ICU) 和重症监护谵妄筛查清单(ICDSC) 作为有效工具进行监测。（A级）
药物防治
推荐意见
▪ 不推荐使用药物治疗来预防危重患者的谵妄。(B级) [更新]
▪ 不推荐常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药、他汀类药物或右美托咪定治疗谵妄。但是，如果谵妄的症状可能对患者有害，则可以考虑使用这些药物治疗谵妄。(B级) [更新]
▪我们建议采用多成分（ABCDEF集束化）非药物干预策略来预防和治疗谵妄。(B级）[更新]。
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康复和睡眠
推荐意见
▪ 作为重症监护的重要组成部分，重症患者的康复与长期预后相关。（C级）[更新]
▪ 重症患者的康复与谵妄持续时间、机械通气和ICU LOS 缩短有关。（C级）[更新]
▪ 尽管康复干预对死亡率没有影响，但重症患者的持续康复可以提高长期生存率。（级）
▪ 康复是一种可以在 ICU 中安全应用的干预措施。(B级) [更新]
▪ 康复计划应包括康复方案、安全性和有效性指标，以及根据每个 ICU 环境通过多学科方法停止的指征。(B级) [更新]
▪ 睡眠障碍是ICU 谵妄的常见危险因素。适当控制睡眠障碍可以预防谵妄。(B级) [更新]
▪ 应采用促进睡眠的方案（提供耳塞和眼罩，避免不必要的检查）来改善重症患者的睡眠。（A级）[更新]
来源： 斌哥话重症
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