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血气分析就这4大问题?说清了!

浪花一朵朵 淋床医学 2023-11-22
血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态,也可以快速了解动脉血中的钾离子、钠离子、钙离子等电解质水平,还可以测量血糖、乳酸等指标,在临床上非常实用。
拿到血气结果之后,该如何分析呢?
主要有四个方面:
1、气体交换问题(PaCO2,PaO2);2、酸碱平衡问题(PH,HCO3-、碱剩余、阴离子间隙、Lac);3、电解质问题(Na+、K+、Ca2+、Cl-);4、其他问题(Glu、Hb、Hct)。



1

气体交换


肺是通气、换气的场所,它有3亿个肺泡、70 m2的肺泡表面积、200 m2的毛细血管表面积,肺组织低压低阻高容量,1分钟可以有7 L空气出入和5 L血流出入,1 cmH2O的压力可以是肺组织膨胀150 mL。


图1:肺简易图


气体交换有两个指标,一个是氧分压(PaO2,一个是二氧化碳分压(PaCO2


图2:氧分压和二氧化碳分压
PaCO2=0.863 * [ 二氧化碳产生量(用VCO2示)/肺泡通气量(用Va表示)] 。
肺泡通气量=分钟通气量-死腔通气量=(潮气量-死腔量)*呼吸频率。

健康人每分钟产生二氧化碳约200 mL,二氧化碳分压能够反应肺通气,具体见下:


图3 PaCO2升高和降低情况

氧分压受到环境、肺泡通气量、肺泡气体交换三个因素影响,在其他不变的情况下,吸入氧浓度越高,氧分压越高。

图4 氧分压影响因素


而肺泡气体交换受三个因素影响,也就是:
1.通气血流比例;2.弥散功能(二氧化碳弥散较氧气更容易,单纯的弥散功能障碍对氧分压影响不大)3.静脉分流(见于肺不张、ARDS)

AaDO2(肺泡氧分压和动脉氧分压差)=(760-47)*0.21-(PaCO2/0.8),如果>15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下:

图5 肺泡氧分压指导的分析


气体交换阅读顺序:
1.通过PCO2判断通气,决定是哪一类型呼吸衰竭;
2.通过PaO2判断有无低氧血症;3.通过AaDO2判断有无气体交换障碍;4.诊断呼吸衰竭。呼吸衰竭标准:吸氧下氧合指数<300;未吸氧下氧分压<60 mmHg伴或不伴PaCO2升高(50 mmHg)



2

酸碱平衡



正常血液PH是7.35-7.45,<7.35为酸血症,>7.45为碱血症,在7.35-7.45之间患者可以是正常也可以是异常但完全代偿,其代偿关系见下:

图6 酸碱失衡四大类型关系图


HCO3-和PaCO2的平衡决定了PH值。

肺调节PaCO2,肾脏调节HCO3-,两者间的平衡维持酸碱平衡,出现平衡失常会有代偿性变化,但代偿有一定的局限。
可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。


第一步:

评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用。

可以通过H+推测PH,与血气中的PH对比,然后判定血气是否可用。H+=24*(PaCO2/HCO3-

图7 血气数据一致性判定


第二步:

判定为酸中毒还是碱中毒。

图8:PH判断酸碱性


第三步:

结合病因,判定原发失衡是什么。

原发变化决定PH变化,PH<3.5表明存在呼吸性酸中毒或者代谢性酸中毒;PH>4.5存在呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。


第四步:

判定代偿情况。

如果代偿变化在代偿范围内,则为单纯性变化;如果不在,则存在混合变化。


图9 酸碱失衡代偿公式

第五步:

计算阴离子间隙。

阴离子间隙(AG)=Na+-(Cl-+HCO3-),正常为8-16,AG≥20则考虑存在高AG代谢性酸中毒。低蛋白血症会影响AG数值,白蛋白每下降10 g/L,AG正常值下降2.5 mmol/L。


第六步:算△AG。

△AG=测量的AG-12,然后计算预计HCO3-=(△AG+测量HCO3-)。预计HCO3-<22,则存在代谢性酸中毒;>26则存在代谢性碱中毒。

下面我们来举个例子练一练~


图10:练习


血气分析同时还可以监测乳酸情况,如果乳酸>2 mmol/L,提示乳酸升高(高乳酸血症),可分为三型,也就是A型、B型、C型。

图11:乳酸血症分型


碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中毒(会增加细胞内酸中毒风险),对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。


3

电解质


血气分析可以监测电解质情况,包括钠、钾、氯、钙。

图12:血气分析电解质示意图


低钠血症指的是血钠<135 mmol/L,病因多种多样。根据血浆渗透压,可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性。

低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者,需要评估其血容量,依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。



图13:低钠血症诊断思路

图14:低钠血症治疗思路


高钠血症指的是血钠>145 mmol/L,可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变,意识水平能够反应血钠的严重程度。

病因有:1.水摄入不足;2.尿崩症(又分为肾性尿崩和中枢性尿崩)3.肾性或肾外性丢失低张液体;4.钠收入过多。

如果高钠血症持续时间不超过数小时,可以迅速降低血钠;如果高钠血症持续时间较长,应当谨慎降低血钠,速度应当≤1 mmol/L/h。

图15:高钠血症诊断思路

图16:高钠血症治疗思路


低钾血症指的是血钾<3.5 mmol/L,高钾血症指的是血钾>4.5 mmol/L

钾血症需要紧急处理:


1.葡萄糖酸钙10-20 mL静推30-60 s;2.高糖胰岛素静滴(50%GS 100mL+10 uRI 10 min)3.碳酸氢钠(125 mL,10 min)4.呋塞米(40 mg,iv)5.透析。

图17:低钙血症

图18:高钙血症



4

其他


血气分析中还可以监测血糖情况。

图19:不同血糖水平的处理
来源:慢慢学重症


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