重症超声指导循环衰竭处理临床思维
循环衰竭 (circulatory failure, CF) 是指由于感染、失血、肺栓塞、心肌梗死等多种原因引起的循环系统功能障碍, 导致氧输送不能保证机体代谢需要, 从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是CF的一种临床表现, 根据不同的病理生理机制可以分为低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。明确休克的病理生理分型至关重要, 因为这将决定治疗的方向。
根据患者体格检查和已有实验室检查结果等进行临床经验性判断休克的分型, 往往不够准确, 此时需要进行血流动力学监测, 如右心导管检查或经肺热稀释技术 (Pi CCO) 评估。然而, 由于获取的心脏充盈压参数无法替代容量指标、热稀释技术在极低心输出量监测时存在测量局限以及监测的建立和参数的获取需要一定时间、参数的错误解读甚至会加速患者死亡等原因, 大大限制了其临床应用。此时, 由重症医学科医师进行的目标导向的重症超声检查具有快速、准确、安全、可重复等特点, 可应用于多种临床场景, 及时获取关键数据, 已成为评估CF患者血流动力学的首选监测工具。
重症超声运用于CF的诊断和处理包括快速甄别休克类型及精准指导血流动力学治疗两个方面。
首先, 重症超声能快速甄别休克类型, 确立CF患者的临床诊断。研究显示, 急性CF (休克) 中, 分布性休克占66% (其中脓毒性休克占62%) , 低血容量性休克占16%, 心源性休克占17%, 梗阻性休克占2%。急性CF (休克) 患者本来病死率就高, 如脓毒性休克患者病死率可达50%, 如初始休克类型判断错误, 导致错误的临床处理, 毫无疑问将导致更高的病死率。尤其当极度CF患者即将心脏骤停时, 及时准确地判断休克原因, 采取针对性地处理, 才能避免患者病情进一步恶化, 出现临床心脏骤停。2015年10月, 美国心脏协会于Circulation杂志在线发布“2015心肺复苏及心血管急救指南更新”中, 将心脏骤停患者生存链“一分为二”:对于院内重症患者, 更为重要的是监测和预防, 避免患者病情恶化发生心脏骤停, 床旁超声作为其中很重要的检查工具, 能及时快速甄别患者休克类型, 从而指导快速反应团队做出更精准的处理, 挽救患者生命。
另外, 虽然临床较少发生, 但仍然有重大益处的是, 重症超声还能识别假性无脉电活动 (pulseless electrical activity, PEA)。假性PEA指无法触及大动脉搏动, 但确实存在心肌收缩的情况, 临床实际上为循环极度衰竭患者。此时监护仪通常显示为快速的心电信号 (通常>150次/min) , 临床常见于严重低血容量、大面积心肌梗死、肺栓塞、心脏压塞等CF。究其原因, 或是因为心脏前负荷过低 (严重低血容量) 、左心收缩功能障碍 (大面积心肌梗死) 、右心后负荷过高 (肺栓塞) 、心脏充盈受限 (心脏压塞) 等导致左心输出量 (cardiac outcome, CO) 严重减低, 进而导致血压严重降低, 低于手指所能感知的阈值 (假性无脉) 。实际上, 假性PEA时心脏仍有收缩甚至是增强的收缩, 只不过人体手指无法感知脉搏, 此时如用超声即能明确证实心脏收缩的存在。对于假性PEA, 重症超声最大的意义在于发现并快速准确鉴别其病因, 并采取针对性处理方案 (表1) , 最终挽救患者生命。
对一般CF的患者, 重症超声则可以用流程进行休克快速评估, 明确休克的类型, 从而采取针对性的治疗方案, 比如休克循环评估的快速超声休克评估 (RUSH) 流程、休克原因评估的肺部超声指导的休克评估 (FALLS) 流程、目标导向的经胸心脏超声评估 (FATE) 流程等 (图1) 。
目测法进行休克快速评估, 临床具有较高的准确率和较好的可行性。例如通过评估左心室心内膜移动、心肌增厚和二尖瓣前叶向室间隔运动这3个指标能可视化的将左室收缩功能分为收缩功能正常、减低和增强3个不同等级。另外, 单纯目测左心室收缩功能, 也能为临床提供病因诊断的线索 (图2) 。
在重症超声快速确定CF患者休克类型后, 须进一步行血流动力学六步法精准评估。中国重症超声研究组 (CCUSG) 于2016年在前期临床研究观察和重症超声临床实践经验基础上, 提出了重症超声导向的六步法休克精准评估流程, 其核心内涵是按照血液流体动力学的规律, 沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒张功能、动脉张力而进行全方位的血流动力学评估, 精准指导临床治疗。
第一步大体评估:
即通过目测法快速评估患者休克类型, 窄化休克的诊断, 判断患者是否存在心脏慢性基础疾病, 半定量评估整体心脏功能。
第二步下腔静脉评估:
下腔静脉评估主要用于评估患者容量状态及容量反应性, 从而指导进一步的液体治疗方案。对于无自主呼吸的患者, 下腔静脉直径在10~15 mm, 呼吸扩张率>18%, 对于自主呼吸患者, 下腔静脉直径<10 mm, 呼吸塌陷率>50%, 均提示患者具有容量反应性。但应注意有腹腔高压等特殊病理生理情况的患者, 利用下腔静脉评估容量可能会出现问题。
第三步右心功能评估:
右心功能不全在重症患者中相当常见, 但往往被临床医生忽略。急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征以及不恰当的机械通气等原因导致的急性肺心病可能威胁患者生命。重症超声可以帮助临床医生快速评估右心功能, 明确诊断。右心功能的评估包括右心的大小、室间隔的运动、右心室的运动、右心室游离壁增厚等几个方面的评估, 从而全面了解右心功能。
第四步左心功能评估:
左心功能评估包括收缩功能评估和舒张功能评估两个方面。左心室收缩功能的评估能全面反应左心射血功能, 超声可将左心室收缩功能分为高动力性心脏、正常动力心脏、低动力心脏。而低动力心脏又可以进一步分为节段性室壁运动障碍和弥漫性室壁运动障碍。通过超声的不同表现能帮助临床医师鉴别不同的疾病, 如心肌梗死、应激性心肌病、脓毒症心肌病等。左心室舒张功能评估对于重症CF患者同样有重要意义, 舒张功能不全患者容量耐受性差, 容量治疗空间小, 通过舒张早期二尖瓣血流峰流速与舒张早期二尖瓣环最大运动速度的比值 (E/E’) 即可简单的进行评估, 如果再结合肺部超声的肺水评估, 将更加提高血流动力学治疗的精准性。
第五步血管张力评估:
对于CF患者, 在排除了左心功能异常、急性右心功能不全, 也不存在前负荷不足时, 可能提示患者存在血管张力降低所致的CF。特别是在无容量反应性的CF患者, 通过重症超声检查, 可评估患者是否存在血管张力下降, 从而指导临床医师容量治疗决策, 应当注意及时使用血管活性药物, 而不是一味的液体复苏。此时如果再结合动态动脉弹性指标[动脉血压变异 (pulse pressure variation, PPV) 或每搏输出量变异 (stroke volume variation, SVV) ]或左心室动脉偶联等相关参数进行评估, 将更明确反应血管张力状况, 指导血管加压药物治疗。
第六步组织灌注评估:
组织灌注的评估是在对CF患者休克类型进行判断后, 进一步评估患者休克的程度, 从而指导休克治疗和评价治疗反应。肺部超声进行B线评分可以反应肺损伤的程度;肾脏超声评估肾血流可以了解肾脏灌注情况。此外, 应用经颅多普勒 (transcranial Doppler, TCD) 可以简单了解CF患者颅内压和脑灌注的情况等。
总之, 重症超声可以从心脏的结构到功能, 从收缩到舒张, 从左心到右心, 从局部到弥漫, 从整体到心肌本身进行全方位的评价, 从而获得血流动力学参数的相关信息。而无论这些信息是精确还是粗略, 都能协助判断患者病情、促进医疗决策、指导血流动力学治疗。重症超声能够提供快速、实时和动态的综合评估, 已经逐渐成为CF患者血流动力学监测的一个里程碑式的工具。