如何使用抗生素的再思考： 把影响抗生素决策的4时间点整合到临床实践中
如何使用抗生素的再思考：
把影响抗生素决策的4时间点整合到临床实践中
重症医学重症行者翻译组 梁艳
抗生素的问世救了无数患者的生命，但同时也带来了重大的附加损害，包括：抗生素相关的不良事件，艰难梭菌感染，耐药细菌的增加，以及菌群的改变（这些改变对微生物的影响才刚刚被认识）。抗生素管理在美国和世界各地的医院中已变得越来越普遍，但这些管理手段大多依赖于严格限制用药（例如，在开某些抗生素处方之前获得批准），或宣教劝说（例如，与临床医生讨论是否继续使用抗生素）。尽管这些管理方法在改善抗生素使用方面取得了一定的成功，但它们是依赖于外部激励因素的，若在没有抗生素管理计划驱动的干预下，上述管理手段对临床医生选择抗生素的影响是值得怀疑的。
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一些概念性的框架已经被证明是有助于临床医生认识问题，并通过一系列的问题和潜在的解决方案来指导他们解决临床工作中的问题（例如，医生之间的交接班过程）。类似的低成本、直截了当的方法也已被成功地用于改善手卫生的依从性，以及中心静脉导管插入的临床操作过程中。用一种结构化的方法，对抗生素决策的4个关键时间点进行强调，是可以改善临床医生的抗生素决策的，同时也可以改善围抗生素决策中医务人员（如：护士，药师）之间的沟通。
卫生保健研究和质量机构(AHRQ)提出的改善抗生素使用的安全计划旨在通过将适应性变化理论和基于证据的诊断和治疗实践相结合来改进抗生素的决策实践，从而实现有意义和可持续的改变。AHRQ安全计划的主要特点是训练临床医生在使用抗生素时将抗生素决策的4个时间点整合到他们的临床思维过程中。这4个时间点的框架提供了简单易记、 结构化的方法，以改善临床医师在紧急情况下的抗生素使用（见表）。
时间点1
问“该患者存在需要使用抗生素治疗的感染吗？”
当我们看到患者出现异常的生命体征(例如，孤立性发热)或观察到的孤立的临床变化（例如，65岁以上的患者出现谵妄）时，就会反应性地想到给这些住院患者使用抗生素。第一个时间点就是使准备开抗生素医嘱的医师停下来并考虑一下，这是不是更像一个非感染的过程。例如：有多种疾病可以引起呼吸困难伴胸部影像学发生改变，包括：吸入性肺炎，肺不张，充血性心衰，肺栓塞，或病毒感染等，这些情况给予抗生素治疗是不太可能获益的。
一个常见的没有使用抗生素指征的情况就是无症状的菌尿（在没有泌尿系统相关症状的情况下，尿中分离到细菌克隆）。大量研究已经表明，菌尿及脓尿都很常见，对于无症状菌尿患者给予抗生素治疗则会增加继发性耐药菌尿路感染的可能性。时间点1提醒临床医师应该去综合患者的所有相关信息去确定其是否存在需要抗生素治疗的感染。
时间点2
问“在开始抗生素治疗之前，我是否送检了恰当的标本培养？我该选择什么样的经验性初始治疗？”
在使用抗生素之前，标本送检培养是很重要的。缺少恰当的标本培养，会导致抗生素治疗时间延长，即没有细菌感染的患者还继续使用抗生素治疗，或者有细菌感染者，本该改用窄谱且副作用又少的抗生素治疗的，却还继续广谱抗生素治疗。时间点2的第2个问题是确保及时恰当的经验性抗生素治疗。它提醒临床医师去仔细思考患者存在的具体危险因素，疾病的严重程度，并与可能的感染源联系起来。
例如，许多社区获得性肺炎、腹腔内感染、尿路感染、以及非化脓性蜂窝织炎患者，他们感染MRSA的危险性并不高，经验性给予万古霉素治疗并无获益。同样，对于缺乏特定危险因素的患者，通常不需要双重覆盖潜在的革兰氏阴性感染、或给予使用哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、或美罗培南等广谱抗菌药物治疗。为了确保在实施时间点2时获得适当的依据，应制定当地的抗生素指南，并在治疗常见的感染性疾病住院患者时进行参考。
时间点3
问“一天或几天已经过去了，是不是可以停用抗生素了？是不是可以换窄谱抗生素治疗了？是不是可以把静脉用药改成口服用药治疗？”
在绝大多数情况下，随着获得的临床及微生物数据的增加，我们并没有结合这些数据来对我们的用药进行重新审视，就继续抗生素治疗。时间点3是提醒临床医师对每一位接受抗生素治疗的病人进行每日抗生素核查审视。这包括由临床治疗小组在每日查房时以表格的形式来完成，或者通过例行常规的讨论来完成。
对于住院的患者，护士或药师可以成为促使临床医师口头解释抗生素使用计划的主要力量。医师应记录每日通过回顾病情进展而做出的决策，包括持续抗生素治疗的指征，治疗天数，缩窄治疗目标的计划或改用口服治疗的计划，以及预期的治疗持续时间。因为在使用抗生素之前，稍加停止片刻已现突显出了抗生素管理团队在复杂病例中提供后续支持的重要性，并鼓励大家长期坚持下去，这样才能确保改变一些使用抗生素的旧习惯。
时间点4
问“根据患者诊断，需要抗生素治疗疗程是多久？”
传统推荐的抗生素疗程缺乏科学证据，往往会导致疗程过长。越来越多的研究支持抗生素的疗程应该比以前更短，包括社区获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、腹腔感染、尿路感染、蜂窝织炎和革兰氏阴性菌血症。无论医院规模大小如何，上述这些感染占据了住院抗生素使用量的一半以上。抗生素的疗程应根据文献的总结和对患者的评估是否有适当的临床反应来确定。
结论
优化抗生素的使用对于减少抗生素相关危害和抗生素耐药性的传播至关重要。急危重症的医师必须积极担负起抗生素合理使用的管理职责。一种有条理的方法，如本文的抗生素决策的4个时间点，如果在每次使抗生素治疗时都会考虑到，将是非常有用的。抗生素管理计划可以帮助确保临床医生和抗生素处方医师在每个治疗时间点都有必要的信息来指导其进行适当的、基于证据的抗生素决策。
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