血培养和超声心动图均为阴性的感染性心内膜炎（病例）
血培养和超声心动图均为阴性的感染性心内膜炎
重症医学重症行者翻译组 梁艳译
摘要
61岁，男性，以发热为临床表现的患者。既往有主动脉瓣置换术，可疑感染性心内膜炎病史。入院时经胸和经食道超声心动图检查均未发现赘生物，所有血培养结果均为阴性。因此我们得出结论，认为感染性心内膜炎可能性不大。然而，反复超声心动图检查提示主动脉瓣反流及瓣周脓肿。进行血清巴尔通氏体抗体测定，结果阳性，从而得出诊断――血培养阴性的感染性心内膜炎。尽管初始检查中，血培养和超声心动图均为阴性，然而详细的病史询问、针对可能感染病原体的血液检验、以及反复的超声心动图检查对明确诊断是至关重要的。
关键词
感染性心内膜炎 经食道超声心动图 人工瓣膜 血培养阴性的感染性心内膜炎 瓣膜返流
病情介绍
改良的Duke’s感染性心内膜炎诊断标准，具有较高的敏感性和特异性，主要内容包括血培养结果阳性和超声心动图 [包括经食道超声心动图（TEE）] 有阳性发现，有报告这两项检查对感染性心内膜炎诊断的敏感性分别为95%和86－94%。
本病例是一位61岁的男性患者，既往有主动脉瓣置换术病史，在其31岁时，因主动脉瓣返流而行手术治疗，使用27-mm Bjo¨rk–Shiley 机械人工瓣膜。他从事乳制品行业工作，有一个宠物猫和一个宠物狗。本次因发热，持续1月余，伴水肿和呼吸困难而被收入我院。入院时，予以送血培养，结果阴性，经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图(TEE)（Fig.1 a,b）均没有发现任何赘生物、瓣周脓肿或瓣膜失功。因此我们得出结论，感染性心内膜炎可能性不大，此后没有进行频繁的超声心动图检查。
Fig.1 图A、B，入院第8天，主动脉瓣短轴和长轴切面，人工瓣膜上均未见明显的脓肿或赘生物。
然而，入院第25天随访复查经胸超声心动图显示中度主动脉瓣反流，在入院时仅为轻度反流。其间，共进行14次血培养，结果均为阴性。
但是，血清巴尔通氏体抗体IgG和IgM为阳性。因此，高度怀疑巴尔通氏体感染所至的感染性心内膜炎，并给予抗感染治疗（多西环素400mg/日，利福平600mg/日）。
在入院第30天行经食道超声心动图检查，显示主动脉瓣重度反流，伴瓣周脓肿（Fig.2）。
Fig.2 主动脉脉反流随着时间的推移在加重。
图A 入院第8天，经食道超声心动图（主动脉瓣的长轴切面），轻度主动脉瓣反流。
图B 入院第30天，经食道超声心动图（主动脉瓣长轴切面），中度主动脉瓣反流伴瓣周反流。
图C 入院第38天，经食道超声心动图（主动脉瓣长轴切面），重度主动脉瓣反流伴瓣周反流。
最后，在入院第38天再次经食道超声心动图检查，发现了赘生物（Fig.1 c）。尽管给予了适当的药物和药物剂量进行治疗，但抗生素治疗无效，故再次计划行AVR术。
在入院第40天，因患者并发脑梗塞，再次AVR术被推迟至第55天才能进行。术中在人工瓣膜上发现感染赘生物，延伸至瓣周结构中（Fig.1 d）。取赘生物组织行PCR，结果巴尔通氏体阳性，感染性心内膜炎确诊。
Fig.1 随着时间推移，感染持续存在，瓣周脓肿形成。
图C 入院第38天，经食道超声心动图（主动脉瓣短轴切面）。发现瓣周无回声区伴瓣膜的不稳定。
图D 术中图片，见一巨大的瓣周脓肿围绕着LCC和NCC（头侧在上，臀侧在下）
讨论
本病例初始检查结果中，没有一条符合Duke’s诊断标准中的主要标准，但反复超声心动图和血清抗体检查，可以得出合理的诊断。有报告称，人工瓣膜心内膜炎经胸超声心动图检查发现的敏感性低，推荐行经食道超声心动图检查。
然而，即使是经食道超声心动图检查，因为伪影的关系，有时候要发现机械瓣膜上的赘生物也是颇具挑战性的。对于这样的病例，血培养结果是怀疑感染性心内膜炎的最重要的依据。血培养阴性的感染性心内膜炎，其特征在于典型的临床特点，有报道称其占所有感染性心内膜炎病例的10%。
许多感染性心内膜炎病例，其血培养结果为阴性是因为事先使用了抗生素，但有时是因病原体在血培养中难以生长，例如：巴尔通氏体、布鲁氏菌、考克斯体、衣原体、HACEK细菌群和惠普尔养障体。
即使患者并不符合Duke’s 诊断标准，当感染性心内膜炎不能排除时，我们应该仔细地进行随访追踪，直到感染性心内膜炎完全排除。对于难以发现的病原体，详细的病史询问，血液检验和反复的超声心动图检查对明确诊断是至关重要的。
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