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高敏肌钙蛋白的理解并不容易

离床医学 2023-11-22

The following article is from 医道同行 Author 古道幽香



心肌肌钙蛋白是心肌细胞损伤特异性标志物，是急性冠脉综合征诊断、危险分层、治疗 和预后判断的首选生物标志物。肌钙蛋白(Tn )是一种异三聚体复合物，包含TnC、TnT、TnI 三个亚基，在骨骼肌和心肌均有表达，是肌肉兴奋收缩耦联中重要的结构蛋白。大部分cTn结合在细肌丝上构成心肌细胞骨架，仅2%~8%为游离形式存在于细胞质中。当心肌细胞坏死、凋亡、更新、细胞膜通透性改变以及膜 泡形成时，肌钙蛋白被释放入血，并被足够敏感的 方法检测到。心肌梗死发生后，外周循环中最主要的形式是游离cTnI、cTnT、cTnI‐cTnC复合物，以及全分子量和低分子量cTnT‐cTnI‐cTnC三聚体。释放后，循环中的cTn被降解、片段化并经肾脏清除。

1987、1989 年报道的使用放射免疫方法检测cTnI/T，当时其最低检出限仅为10ng/ml，检测时间需要2d。从20世纪90年代初至今，cTn检测技术经历了数次革新，至2018年，市场上广泛应用的化学发光检测系统检测敏感性已提高1000多倍。hs‐cTn的优点是在检测线性范围低值区精密度良好。

体现检测性能关键指标包括空白限 (LoB)、检出限(LoD)、定量检出限(LoQ)、第99百分位值参考上限(99thURL)及该浓度下CV等，这些指标对判断相关cTn检测试剂性能至关重要。（CV指检测系统重复检测某cTn浓度时标准差与均值的比值。CV越小，检测精密度越好，越能观察到cTn水平的小幅变化）。

在ACS诊断中的应用 

1.AMI诊断:需要强调cTn高于99thURL是诊断AMI的必要条件，但不是唯一条件。临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持，无临床缺血证据的cTn急性升高或降低不能诊断为AMI。应用hs‐cTn变化值诊断AMI时，绝对变化优于相对变化，hs‐cTn水平通常在症状出现后1h内即可升高。连续采血动态监测肌钙蛋白浓度变化是诊断非ST段抬高AMI的重要手段。与con‐cTn相比，hs‐cTn可显著提高早期胸痛患者诊断精确性。

2018年第4版全球AMI通用定义：

5 种类型AMI诊断标准

hs‐cTn由于敏感性显著提高，因此其最大价值体现在非ST段抬高AMI的排除诊断作用。采用hs‐cTn检测方法后，推荐连续监测时间间隔更短的快速诊断流程。0~1h流程为最佳策略，0~2h流程为次优策略(图3)。

经0~1、0~2h流程判断后仍需要进一步观察的患者，需在3h再次检测hs‐cTn。如果 0~1、0~2h 连续监测无法实现，可采用0~3h快速流程(图4)。

1.应用 0~1、0~2、0~3h诊断流程时应该注意以下几点: 1.任何筛查流程均应该密切结合临床表现、胸痛特征和心电图;2.就诊较早的患者(症状发作1h内)应该在3h复查;3.大约有<1%的患者可能有cTn升高延迟，因此临床高度怀疑AMI的患者或者症状反复的患者，应该连续检测cTn。为保证最佳临床应用，应该采用检测特异性的界值，肾功能不全的患者应该更高;4.连续检测时应采用相同的方法学和样本类型。
2.con‐cTn在非ST段抬高AMI诊断中的策略：con‐cTn通常在AMI患者出现症状后4h升高， 并持续2周左右。非ST段抬高ACS中，con‐cTn小幅升高通常持续 2~3d。单次 con‐cTn检测水平低于99thURL，仍有10%左右的住院死亡风险，因此不能单独作为非ST段抬高ACS排除标准。大部分患者在6~9h 后再次检测时，con‐cTn水平均升高。POCT‐cTn敏感性仅达到con‐cTn敏感性水平(有些甚至敏感性更低)，因此单次检测 con‐cTn阴性或低于LoD不可直接排除AMI，应在至少6h后再次检测。

3.cTn联合风险评估工具在疑似ACS鉴别诊断中的应用:
将上述纳入/排除策略与TIMI、GRACE、ADAPT、HEART、T‐MACS和EDACS评分工具联合应用，不仅能提高AMI排除诊断安全性，也能增加短期内(通常30d)严重心血管事件或死亡的排除价值。但是以上评分工具由于纳入的参数不同，预测的短期风险事件也不同。
TIMI与GRACE 评分预测死亡风险;
ADAPT评分预测AMI、 紧急血运重建、死亡、室性心律失常、心源性休克、 心脏骤停、高度房室传导阻滞风险;
HEART评分预测全因死亡、AMI或冠状动脉血运重建风险; 
T‐MACS预测AMI、猝死或冠状动脉血运重建风险;
EDACS预测AMI、紧急血运重建、心血管死亡、室性心律失常、心脏骤停、心源性休克或高度房室传导阻滞风险。
应根据患者特征和需要预测的风险事 件选择辅助评分工具。

心肌损伤的诊断和鉴别


心肌损伤的诊断标准:cTn高于99thURL诊断为心肌损伤，如果伴随着上升或下降考虑为急性心肌损伤;如持续升高状态，且增幅变化<20%则可能为慢性心肌损伤。心肌损伤可见于多种心脏和非心脏疾病。心肌损伤的机制较为复杂，损伤后涉及到游离与结合cTn释放入血。由于检测敏感性及检测性能的大幅提高，现在cTn检测所涉及到的病理生理学范围有了极大的扩展，生理状态下包括心肌细胞 的更新、凋亡、cTn 降解产物的释放、细胞壁通透性的增加、膜泡的形成释放和心肌细胞的坏死。病理机制方面，除了心肌缺血、坏死外，还涉及到氧 化应激、炎性反应、儿茶酚胺过量、心肌细胞壁应力增加、心脏浸润及心脏直接创伤等引起的心肌损伤，故 cTn 为心肌损伤标志物。考虑到临床情况复杂性，心肌损伤可能多种机制并存，需要综合考虑。通常在hs‐cTn水平略高于99thURL的情况下需要鉴别的疾病谱较为广泛，高于99th URL的幅度越大，需要鉴别的疾病越少。

当然也要了解相关检验的干扰因素与分析性能参数及诊断界值

临床实践中应了解不同的检验方法有不同的性能参数与诊断界值，比如：

根据推荐和验证研究结果，贝克曼库尔特高敏肌钙蛋白 Access hsTnl 可以提供四种 NSTEMI 快速诊断流程供临床选择。


注意

1、0-1h流程仅适用于入院时心电图已排除STEMI的患者2、该流程不能代替其他辅助检查，应当结合使用3、被排除的患者并非可以直接出院

4、所有纳入的患者建议及早行冠状动脉介入治疗

5、路径中所述的AccesshsTnl数值旨在作为初始参考值，实验室应验证其服务人群的截断值。

注意

1、0-2h流程仅适用于入院时心电图已排除STEMI的患者2、该流程不能代替其他辅助检查，应当结合使用3、被排除的患者并非可以直接出院

4、所有纳入的患者建议及早行冠状动脉介入治疗

5、路径中所述的AccesshsTnl数值旨在作为初始参考值，实验室应验证其服务人群的截断值。





临 床 重 要 提 示
hs‐cTn 在有症状和无症状个体中检出率均很高，且与性别、年龄、心血管风险因素(高血压、糖尿 病、肥胖等)以及心脏功能(左心室重量、左心室收 缩、舒张功能指数等)呈正相关。在普通人群中，即 使 hs‐cTn 在正常范围内微小升高(即低于正常第 99 百分位数)，也可以预测无症状个体的心血管疾病和死亡率的长期风险。相反，hs‐cTn 水平非 常低，即接近或低于 LoD 的个体具有较低心血管风险。此外，hs‐cTn 也可对于心血管风险干预措施(如他汀治疗、生活方式改变或控制体重)做出反 应，而其价值与心血管风险调整平行。hs‐cTn与现有心血管危险评分系统相结合可以显著提高长 期心血管风险的预测能力
链接：心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识2021
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