值班落坑4：“变形记”-昏迷的老妪？
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急诊故事“变形记”-昏迷的老妪？
临床实战：山西省大同市 齐达内2
文案编辑：离床医学 啰嗦
周六，我在急诊抢救室值白班。
中午13:00许，一老妪突至，面色苍白，昏迷不醒，压眶毫无反应，瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，血压100/70mmHg，脉搏83次/分，呼吸15次/分，血氧饱和度90%，院前测血糖4.5mmol/L，院前医师已注射高糖一支（50%葡萄糖，20ml），所输液体亦是葡萄糖。
立即吸氧、监护、做心电图，一边询问发病情况，一边查体。
一中年保姆道：“老人今晨起床后，言语行动一切如常，早餐前注射胰岛素18单位，七点半少量进餐，餐后服药，八点即呼之不应，至午间吃饭无法唤醒。”此阿姨年近不惑，面目和详，言谈举止甚得体。
其子年近花甲，白发苍苍，亦补充道：“我妈患有多年糖尿病，规律注射诺和灵30R治疗，也有抑郁症数年，口服三种药物控制，长期失眠，近期吃饭不好。”
| 药物性低血糖： |
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降糖药物使用导致低血糖事件主要见于胰岛素、磺脲类、中药类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物。 双胍类及α葡萄糖苷酶抑制剂类单独使用一般不会发生低血糖。 二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和GLP-1受体激动剂等导致低血糖事件的发生率低。 |
分诊护士再测指尖血糖：4.6mmol/L，心电图示心房颤动，查体心肺无异常发现，双侧巴彬斯基征可疑阳性。
我心中按照思忖：“《内科学》明示：血糖低于3.2mmol/L为低血糖症，严重可致昏迷，此患者血糖4.6mmol/L高于3.2mmol/L，可排除低血糖昏迷，也可除外糖尿病酮症及高渗性昏迷之情况。同住的保姆无头痛等症状，可排除一氧化碳中毒。莫非为抑郁药服用过量，抑或是安眠药过量？或者…是…脑卒中？”心中疑惑不定。
低血糖的诊断标准： |
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对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L。 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖。 |
再询问白发老翁，否认过量服药，言辞甚为坚决。却又道：“上月母亲曾现类似昏迷症状，当时急诊救治，血糖1.2mmol/L，静脉注射数几只葡萄糖，旋即苏醒，醒后测血糖为12点儿多…”
“噢！”我心中依旧疑惑，嘱护士再注射一支高糖（20ml），继续输注5%葡萄糖注射液。
| 低血糖的诊断检查： |
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临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状及(或)体征。 低血糖的临床表现没有特异性，不能单凭一次血糖浓度即诊断低血糖，而且这也有可能是人为假象。 因此，应当通过Whipple三联症来确定低血糖的诊断，这样做的最大好处是提高证据的可靠性。 |
健康人出现低血糖症状时的平均血糖浓度约为55mg/dl(3.0mmol/L) ，但在反复发生低血糖的患者中，这一阈值更低。 而且，虽餐后动静脉血糖的浓度差对临床没有什么影响，但肘前静脉的血糖浓度要比动脉血糖(与维持大脑糖代谢有关)低三分之一，因此时胰岛素大量分泌，血液流经前臂时大量葡萄糖被组织摄取。由于大脑还有其它能源(特别是酮体)可供使用，因而健康人(尤其是妇女和儿童)在较长时间禁食后 ，血糖浓度可降低，但不会出现症状和体征。 由于上述原因，不能用一次的血糖值来确定低血糖诊断。 |
半小时后，查看头颅CT影像：无脑出血，亦无脑梗死，更无脑肿瘤！血气分析没有特殊发现，碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白无异常，排除了一氧化碳中毒和亚硝酸盐中毒。血常规示白细胞偏高，血红蛋白70g/L，贫血挺严重，但也不至于昏迷！肾功能示：肌酐260umol/L，血钾2.2mmol/L，血钠141mmol/L，血氯110mmol/L，血糖5.4mmol/L，尽管血钾很低是个重要问题，依然解释不了昏迷之原因；肌酐异常，家属却说平时肌酐就这水平，不足为奇！
心中焦急，于床边又仔细询问，“家中有无安眠药？抗抑郁药是哪几种？到底什么时间服的药？服了多少？”之类的言语，几乎是刨根问底，终究一无所获。
忽然，美女助手康医生惊呼道：“齐老师，此病人凝血指标严重异常！”
我察看时，只见APTT、PT、INR均有所升高，莫非和肝性脑病有关（我们急诊科无法查肝功能），再一看，Fbg也是略有升高，马上又排除了自己的想法。再问家属，患者有心房颤动，长期口服达比加群，凝血异常为药物所致，自不待言。
“莫非是镇静安眠药中毒？”我和康大夫暗自商量，最终决定静推氟马西尼（苯二氮卓类安眠药之特异性解毒剂）试一试，结果依然是大失所望，患者毫无反应。
这中间，家属说病人的右腿自己动了一下，我再到床边看时，老人依旧是昏迷不醒。
家人甚至提出：老人是不是故意不睁眼，在强烈装病？马上被我们否决。
患者入院已逾一小时，除了昏迷，生命体征还算稳定，但是却是无法明确诊断。
下意识，我又让护士测了一次指尖血糖，5.6mmol/L，我的心中不禁灵机一动，老人早饭吃得少、胰岛素量没变、注射了葡萄糖后血糖也升高不明显啊！说明胰岛素在持续起作用。
低血糖的诊治流程
突然，脑海中闪过一个念头：个体差异！？
我立即让护士又注射了50%葡萄糖40ml(高糖两支)，几分钟后，老人睁开了眼睛，手脚也动了起来，哼哼唧唧地要说话，大家都是欣喜异常。
居然是个变了形的“低血糖昏迷”！
真是“众里寻他千百度。蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处！”
白班结束了，有些疲惫，心中却自得其乐。
晚饭后，随手打开手机，竟然看到了宋代大诗人陆游的一首诗《冬夜读书示子聿》，感同身受，和大家一起欣赏：
古人学问无遗力，少壮工夫老始成。
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
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