发热的艾滋病男青年，持续探案+9次调整抗生素终究揪出罕见元凶？
第一次住院
患者，男，37岁,既往体健。
因“间断咳嗽2个月”于2019年2月21日入***院。
患者2个月前无明显诱因下出现咳嗽,无明显发热,咳痰和气促。
2月19日于外院查胸部CT发现右下肺病灶,因抗-HIV阳性转入***院。
体格检查:
体温：36.0℃ ,脉搏：96 次/ min , 呼吸：18次/ min , 血压：108/76 mmHg。
口腔黏膜可见大量白色膜状物覆盖,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
实验室检查:
白细胞：3.1× 10°/L,淋巴细胞比例：0.752 ,血红蛋白：66 g/L
CRP：137. 3 mg/L
ESR：83 mm/1 h
PCT：1.257 ug/L
血清1,3-B-D-葡聚糖：104.0 ng/L
半乳甘露聚糖：0.25
隐球菌抗原检测：阴性
血清呼吸道病原体(甲型流行性感冒病毒、乙型流行性感冒病毒、副流感病毒I至Ⅲ型、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、Q热立克次体、呼吸道合胞病毒、嗜肺军团菌血清1型)IgM：均为阴性。
痰抗酸染色、细菌培养和分枝杆菌培养：均为阴性
CD4+T淋巴细胞计数为19/ uL
血浆HIV 载量：250 000拷贝/ mL
处理方案1：
经验性抗感染：头孢噻肟舒巴坦(静脉滴注,2.25 g/次,2次/d)
抗真菌：氟康唑(200 mg/d)
预防肺孢子菌肺炎：克林霉素(0.45 g/ d)
治疗效果：患者病情未见改善,出现发热,体温最高达40.5 ℃。
2月27日复查胸部CT示右下肺病灶较前进展(图A,B)
A.右下肺大片实变,病灶中心可见多发支气管扩张
B.右下肺内侧段可见- -厚壁小空洞(箭头所示)
进一步检查：
肺泡灌洗液抗酸染色、普通细菌培养、分枝杆菌培养和结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(GeneXpert MTB/RIF)：均为阴性
肺穿刺活组织病理检查示黏膜急慢性炎,伴较多量炎性渗出坏死物,抗酸染色和过碘酸希夫染色：均为阴性
肺组织细菌培养和分枝杆菌培养：均为阴性
处理方案2：
停用头孢噻肟舒巴坦
改用经验性抗结核分枝杆菌：
异烟腓（0.3 g/d)
利福平(0.45 g/d )
乙胺丁醇( 0.75 g/d)
吡嗪酰胺( 1 .5 g/d)
并联用药物覆盖鸟分枝杆菌复合群：
阿奇霉素(0.5 g/d)
莫西沙星(0.4 g/d)
治疗效果：患者发热及咳嗽症状未见明显改善。
3月11日复查胸部CT示肺部病灶未见改善(图C)。
右下肺病灶较前稍有进展
处理方案3：
加用药物强化抗感染并兼顾抗分枝杆菌治疗：
亚胺培南西司他丁(静脉滴注,1.0 g/次,每8 h 1次)
’利奈唑胺(静脉滴注,0.6 g/次,每12 h 1 次)
3月13日 治疗效果：患者体温恢复正常。
处理方案4：
3月21日启动抗反转录病毒治疗：
拉米夫定(0. 3 g/ d)
替诺福韦(0.3 g/d）
依非韦伦( 0.6 g/d)
3月25日复查胸部CT示病灶明显改善(图D)。
右下肺病灶明显吸收改善
临床诊断为AIDS合并肺部分枝杆菌感染。
处理方案5：
将抗分枝杆菌治疗方案调整为
阿奇霉素(0.5 g/d)
异烟肼(0.3 g/d)
利福布汀(0.45 g/d)
乙胺丁醇( 1.0 g/d)
吡嗪酰胺(1.5 g/d)
4月1日 治疗效果：患者出院。
第二次住院
患者因“发热6d”于4月14日再次入院。
胸部CT检查示原有右下肺病灶稍有进展，左下肺新发出现小空洞(图E)。
E.4月15日,右下肺病灶稍进展,左下肺新发病灶，病灶中心小空洞形成(箭头所示)
进一步检查：
再次行纤维支气管镜检查:
肺泡灌洗液抗酸染色、细菌培养﹑分枝杆菌培养,以及GeneXpert MTB/RIF：均为阴性
半乳甘露聚糖：0.42
宏基因组学第二代测序( mNGS)检测仍未发现具有临床意义的病原菌(检出格登链球菌序列数为1 127 ,咽峡炎链球菌序列数为98 ,小韦荣球菌序列数为925,黏液奈瑟菌序列数为60,浅黄奈瑟菌序列数为11,奇异劳特罗普菌序列数为395 ,EB病毒序列数为12 )。
4 月19日
治疗效果：患者出现头痛症状,伴有行走不稳。
颅脑MRI检查示颅内多发异常信号(图A、B)
增强后可见环状强化(图C、D)。
A.4月19日,T2液体衰减反转恢复序列图像示右侧颞叶、枕叶多发异常信号(箭头所示)
B.T2液体衰减反转恢复序列图像示左侧额叶多发异常信号(箭头所示)
C.T1增强序列图像示右侧颞叶、枕叶病灶环状强化,周围可见水肿带(箭头所示)
D.T1增强序列图像示左侧枕叶病灶环状强化,周围见水肿带(箭头所示)
腰椎穿刺：
脑脊液压力为110 mmH2O
白细胞：400 x 10° /L,多核细胞比例：0.70
总蛋白：1371 mg/L,乳酸脱氢酶：95 U/L,葡萄糖：2. 0 mmol/L,氯：118 mmol/L,腺苷脱氨酶：2.2 U/L
隐球菌抗原检测：阴性
GeneXpert MTB/RIF：阴性
弓形虫抗体IgM和IgG：均为阴性。
处理方案6：
考虑到患者病情危重,加用药物经验性抗诺卡菌治疗：
复方磺胺甲惡唑(1.44 g/次, 4次/d)
阿米卡星(静脉滴注, 0.4 g/次，1次/d)
莫西沙星(静脉滴注,0.4 g/次,1次/d)
亚胺培南西司他丁(静脉滴注,1.0 g/次,每6h 1次)
利奈唑胺(静脉滴注,0.6 g/次,每12 h 1次)
并予糖皮质激素抗炎治疗：
地塞米松，静脉滴注,5 mg/次,每12h1次
2周后减量为5 mg/次,1次/d
再2周后改为甲泼尼松龙20 mg/d
甲泼尼松龙每2周减量4 mg,至停用。
4月22日
脑脊液mNGS结果回报:脑脊液中查见盖尔森基诺卡菌( Nocardia cyriacigeorgica)序列数为10, 确诊为中枢神经系统神经诺卡菌感染。
处理方案7：
患者病情符合播散性诺卡菌病(累及肺和中枢神经系统)
遂停用抗分枝杆菌药物(阿奇霉素、异烟肼、乙胺丁醇、利福布汀和吡嗪酰胺)。
治疗效果：经抗诺卡菌治疗后,患者病情逐渐恢复。
处理方案8：
5月27日抗诺卡菌治疗：
将亚胺培南西司他丁改为头孢曲松他唑巴坦(静脉滴注,2.0 g/次,2 次/d)
处理方案9：
6月25日,调整抗诺卡菌治疗方案为全口服方案:
复方磺胺甲嗯唑(0.96 g/次,3次/d)
莫西沙星(0.4 g/d)
利奈唑胺(0.6 g/次,2次/d)
治疗效果：患者出院。
7月26日
颅脑MRI检查(图E至H)和胸部CT检查(图F)：均明显改善
腰椎穿刺示脑脊液压力：110 mmH20
脑脊液常规和生物化学检查结果：均正常。
巩固治疗：
继续予复方磺胺甲嗯唑、莫西沙星和利奈唑胺抗诺卡菌治疗。
7月25日,右下肺病灶较前明显吸收好转，左下肺病灶(空洞)几乎完全吸收
E.7月26日,T2液体衰减反转恢复序列图像示原右侧颞叶、枕叶病灶明显变小
F.T2液体衰减反转恢复序列图像示原左侧枕叶病灶明显变小
G.T1增强序列图像示原右侧颞叶、枕叶病灶明显变小
H.,T1增强序列图像示原左侧枕叶病灶明显变小
随访至2020年3月25日,患者病情稳定,未见明显临床症状。
原作：艾滋病合并播散性诺卡菌病一例.中华传染病杂志.2020年9月第38卷第9期.作者：池云、许传军、方明霞、徐春华、胡志亮
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