慢性肾脏疾病须警惕结核感染！如何筛查？
对不同程度肾脏疾病患者均应警惕合并结核病的可能，尤其是肾衰竭及透析患者，建议常规对其进行结核病的主动筛查，筛查阴性的患者也应定期进行随访复查，以期早期发现结核病，早期治疗。
筛查时机
1.CKD患者
当前国内外尚无充分证据说明应该何时针对CKD患者筛查LTBI或活动性TB。
但鉴于我国为高发病率国家，建议
①确诊CKD时以及随后的治疗过程中，应定期进行肺部影像学检查；
②在透析开始前3个月，要对LTBI或活动性TB进行筛查，以利透析模式选择：
高度疑似结核感染的患者，可采取居家腹膜透析、或有效抗结核治疗后进入血液透析，以避免透析室内交叉传染。
2.透析患者
推荐维持性透析阶段患者每6个月复查肺部影像学，有活动结核密切接触史的透析患者，应在接触后一段时间内适当缩短复查间隔。
正接受治疗的活动性结核患者，应听从结核病专家的随访安排。
筛查方法
针对CKD患者当前还缺乏公认的经济有效的筛查策略和诊断标准。
1.血沉
由于贫血等因素，血沉增快已失去诊断价值。
慢性肾衰竭未并发结核者，血沉增速超过100mm/第1h占33％。
2.结核菌素试验
作为标准预防疫苗，我国居民强制接种卡介苗，TST 的阳性价值因此被干扰，限制了其阳性预测值。
另外，免疫功能低下时，TST的假阴性率增加，阳性价值大于阴性。
CKD患者的迟发性超敏反应低下，绝大多数患者呈阴性反应而失去诊断价值，活动性结核患者的结核菌素皮试阳性率仅5.3％。
| 研究表明TST对肾衰竭患者的灵敏度低,阴性率可能高达50%，一般认为这与尿毒症相关的细胞免疫受损有关,意味着TST阴性不代表患者未受结核感染，但TST结果阳性则提示患者需要进一步的检测。 |
3.IGRA
目前临床开展的有2种γ-干扰素释放试验，包括T细胞斑点检测(T-Spot)、全血γ干扰素释放试验(QFT-GIT)。
T-Spot对于卡介苗疫苗、环境分枝杆菌及非结核分枝杆菌没有交叉反应，与TST相比较存在优势。
γ-干扰素释放试验在免疫低下的患者中更容易出现阴性结果,但仍然比TST的阳性率高。
研究显示IGRA对本亚群患者的诊断价值高于TST，但无论T细胞斑点试验(T-SPOT)还是QuantiF-ERON都对LTBI诊断有局限性，表现在阳性的预测价值大于阴性的排除价值。 因此，活动性结核的诊断，必须要综合分析结核病史、接触史、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、TST、影像学等多种资料(具体应结合当地条件)，必要时内科专家小组共同讨论。 |
IGRA检查虽然不受卡介苗接种的影响，但是对活动性结核和LTBI无鉴别价值。
4. 影像学
肺部影像学典型表现是上肺斑片或结节渗出，伴或不伴空洞；肺门或纵隔淋巴结肿大，合并或不合并胸水。但CKD患者免疫力低下，病灶可能出现在肺部任何部位，从而使得影像学表现不典型。
X线检查阳性率为28.0％。
推荐所有CKD和移植受体开始抗结核治疗前进行胸部CT检查。如有异常，应进一步检查。
与既往影像对比，如果肺部影像学出现任何不能解释的新发异常，应请呼吸科、感染科疾病专家会诊。
CKD患者有肺部异常影像、有肺结核及肺外结核病史且治疗不足或未治疗者，需排除活动性结核。不能排除者推荐给予试验性治疗。